רופאים מגמתיים בתביעת ביטוח לאומי 

במשפט, כמו באמנות, הכול תלוי בביצוע, כפי שכתב ג'וליאן בארנס בספרו "התוכי של פלובר".

הנה לדוגמא הוראות חוק חוזה הביטוח העוסקות בחובת הגילוי: מועמד לביטוח חייב להשיב תשובות מלאות וכנות לשאלות בעניינים מהותיים. כך מחייב סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח. מבוטח שהפר חובה זו בכוונת מרמה, אינו זכאי לכל תגמול. כך קובע סעיף 7 לחוק.

מנוסח להפליא. לכאורה פשוט וגם הגון. חברות הביטוח קיבלו כאן כלי נהדר להגן על עצמן מפני רמאים.

אלא שבפועל, יש חברות ביטוח המשתמשות בכלי הגנה זה להשחרת פני מבוטחיהם, כדי לאלצם לקבל פחות ממה שמגיע להם. אותן חברות סבורות כי החוק מאפשר להן להדביק כתם של רמאי על כל מבוטח המעז פנים לממש את זכויותיו. לך תוכיח כעת בבית המשפט כי אינך רמאי. חלק מאותם "רמאים" מעדיפים להתפשר כדי לחסוך משפט ארוך ומייגע. מה שעגום עוד יותר, הוא שתמיד יימצאו רופאים, שישתפו פעולה עם אותן חברות ביטוח.

כך קרה במקרה של הכלכלן ד"ר יאיר זלנטנרייך.

עם תחילת עבודתו באוניברסיטה הפתוחה הצטרף זלנטנרייך לביטוח חיים קבוצתי בחברת הביטוח איילון.

הביטוח היה מורכב משני רבדים.

הקבלה לרובד הבסיסי הייתה מותנית בחתימה על הצהרת בריאות לפיה זלנטנרייך לא סבל ואינו סובל מהתקף לב, סוכרת ועוד שבע מחלות ששמן ננקב בהצהרה. זלנטנרייך חתם על הצהרה זו ללא כל הסתייגות.

בנוסף לרובד הבסיסי, רכש זלנטנרייך ביטוח משלים. כאן ענה זלנטנרייך על עשרות שאלות בתחומי בריאות שונים, לרבות שאלות על בני משפחתו.

חמש שנים לאחר תחילת הביטוח, לקה זלנטנרייך בליבו.

כאשר ביקש לקבל את תגמולי הביטוח המגיעים לו, נברה איילון בתיקו הרפואי וגילתה כי חודש לפני קבלתו לביטוח פנה לרופא בשל כאבים בחזה וכי בטופס בדיקת אקו דובוטמין נרשם כי יש לו סוכרת גבולית. בנוסף גילתה איילון כי גם אמו הייתה חולת סוכרת.

אתה רמאי, הטיחה איילון בזלנטנרייך. אם היית מגלה לי עובדות אלה, לא הייתי מקבלת אותך לביטוח. לא מגיע לך ממני דבר וחצי דבר.

המחלוקת בין הצדדים הובאה בפני השופטת חדוה וינבאום וולצקי מבית משפט השלום בתל אביב.

השופטת שמעה את עדותו של זלנטנרייך ומצאה אותה אמינה. הרופאים אמרו לו שהוא בריא. הלחצים בחזה - כנראה מסיבה פסיכוסומאטית או קשורה לשרירים בבית החזה. סוכרת? גבולית, לא הצריכה תרופות. אפילו לא דיאטה. הסוכרת של האם? גם זו הייתה גבולית. לא היה כל טיפול תרופתי. באופן טבעי לא ראה זלנטנרייך באמו חולת סוכרת. זלנטנרייך נושא אומנם בתואר ד"ר, אבל כלכלן ולא רופא. מה לו כי יפקפק ברופאיו ויעמיק מעבר לאבחנותיהם?

לא נעלם מעיני השופטת, כי זלנטנרייך השיב תשובה לא נכונה לשאלה האם נבדק על ידי רופא במהלך השנתיים שקדמו לחתימה על הצהרת הבריאות. "מרבית האוכלוסייה מבקרת לפחות פעם בשנה אצל רופא לצרכים שגרתיים. מכאן שהשאלה אם המועמד לביטוח נבדק על ידי רופא בשנתיים שקדמו לחתימה על הצהרת הבריאות לא יכולה לזכות את המבטחת במידע של ממש".

מאחר שהצדדים נדרשו להוכיח טענות רפואיות, הצטייד כל צד במומחים רפואיים להוכחת טענותיו.

לימינו של זלנטנרייך התייצב הקרדיולוג ד"ר שמעון בראון.

לצידה של איילון עמדו הקרדיולוג ד"ר טובי רסין והחתם הרפואי פרופ' ארדון רובינשטיין.

השופטת וולצקי העדיפה את חוות דעתו של ד"ר בראון על פני חוות הדעת של ד"ר רסין ופרופ' רובינשטיין.

עדותו של ד"ר בראון הייתה אמינה. השופטת הדגישה את יושרו המקצועי של ד"ר בראון. חרף היותו יועץ חיתומי של מבטחי משנה, הסכים להעיד כי היה מקבל את זלנטנרייך לביטוח, אפילו כל טענות איילון היו נכונות, אם כי בתוספת פרמיה.

מנגד, השופטת ביקרה קשות את המומחים מטעם איילון. "עדותו של ד"ר רסין הייתה מגמתית, אפילו בהצגת העובדות הרפואיות". לשאלת השופטת, נתן ד"ר רסין "תשובה מתחמקת תוך ניסיון להטות את הדיון למקום אחר".

הצגת הדברים על ידי ד"ר רסין אינה נכונה, קבעה השופטת. כך למשל, העיד ד"ר רסין כי זלנטנרייך אובחן כחולה סוכרת עוד לפני עריכת הביטוח. אולם מהמסמכים הרפואיים היה ברור כי זלנטנרייך אובחן כחולה סוכרת רק שנתיים לאחר קבלתו לביטוח.

כך גם, קבעה השופטת, הוצגו על ידי ד"ר רסין בצורה שגויה ומגמתית תוצאות שתי בדיקות שעבר זלנטרייך.

השופטת הביעה תמיהה על כך שד"ר רסין כתב את חוות דעתו מבלי שטרח לראות את זלנטנרייך, מבלי שראה את מלוא תיקו הרפואי ותוך ציון מסמכים חלקיים. לתמיהת השופטת ענה רסין: "עד היום יצא לי לכתוב כאלף חוות דעת ולהשיג מסמכים נוספים זו משימה כמעט בלתי אפשרית שיכולה לקחת חודשים".

גם המומחה הנוסף מטעם איילון, פרופ' רובינשטיין, לא הפליא את השומעים בעדותו. פרופ' רובינשטיין חזר בו מקביעתו הנחרצת כי לא היה מקבל את זלנטרייך לביטוח לאחר שנאלץ להודות כי בספרי החיתום, כאבים בחזה אינם פוסלים מיידית מועמד לביטוח. עוד הסתבר כי ממצאי הרופאים שהיו נוחים לאיילון אומצו על ידו. לעומת זאת, הממצאים שלא תמכו בעמדת איילון לא נכללו בחוות דעתו.

על כל אלה ועוד, ציין בית המשפט, כי חוות הדעת מטעם איילון מציגות "תמונה מגמתית שאינה מתיישבת עם העובדות".

סוף דבר: "במועד החתימה על הצהרת הבריאות... לא היה זלנטרייך, על פי המסמכים הרפואיים חולה במחלת לב ולא בסוכרת ומכל מקום לא ידע על כך. מכאן שלא ניתן לומר כי במתן התשובות הייתה משום כוונת מרמה".

התביעה התקבלה ואיילון חויבה לשלם לד"ר זלנטנרייך את מלוא תגמולי הביטוח, בניכוי הפרמיה העודפת עליה העיד ד"ר בראון, בתוספת הוצאות המשפט ושכ"ט עו"ד בשיעור 20%.

מסמך 562